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临床案例丨紫癜性肾炎尿血 [复制链接]

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I导读:西医诊断为“紫癜肾”的小孩,小编几乎天天见。作为一个初学者,疑问也是常常有的。本篇文章,算是为学生党答疑解惑了~

尿血4月余(案)

作者/姚光华、苏瑞君、苏燕等

患者,郭某,男,8岁,年5月3日就诊。

该患儿4个月前卒感外邪,始有身热,腹部剧痛,自服西药,症状不见好转,继之双足部出现片状紫色瘀斑。20日后出现眼睑浮肿,尿中有血,尿血鲜红,心烦口渴,头晕目眩,有时心悸,耳鸣,腰膝酸软,便干。医院住院治疗,给予消炎对症治疗,症状不见改善,仍有头晕,腰酸,尿血。特来我院住院诊治。

现症:尿血,黄赤尿,有时尿色如茶,时有尿后腹痛,1日排尿3次,身无热,头晕目眩,心悸耳鸣,纳差,腰酸膝软,手足心热,大便干。望诊:皮肤散在紫斑,面色?白,舌质红,舌苔白腻,舌瘀血点大如高粱米粒,双脉数。

诊断:尿血(紫癜性肾炎)。

考虑患儿卒感外邪,发病初期外邪未解,郁而化热,热壅脉络,迫血妄行,血出于肌腠之间,故见皮肤紫斑,热邪盛于下焦,见小便黄赤,毒邪伤于肝肾之阴,阴虚火旺,迫血妄行,以致血不循经,内渗膀胱而致尿血。手足心热、便干、脉数为阴虚所致。肾阴亏虚,则虚火上扰,上扰清空故头晕目眩。耳为肾窍,肾虚失于滋养而有耳鸣。腰为肾府,肾虚故见腰膝酸软。考虑该患儿的中医诊断为尿血,证属阴虚火旺兼血瘀。治疗拟滋阴清热凉血为主,兼以活血化瘀。

主方以化斑汤加减化裁:知母10g,生地15g,玄参15g,黄柏10g,丹皮15g,大小蓟各20g,丹参15g,赤芍10g,仙鹤草15g,坤草(编者按:益母草)20g,甘草10g。水煎早晚分服,每日1剂。

效果:服药5剂,尿血止,尿色转黄,手足心热等症状明显好转,大便正常,脉数有力,舌质暗,瘀血点略减。考虑血瘀证明显,改用血府逐瘀汤加减:当归15g,生地20g,川芎10g,桃仁10g,红花10g,益母草15g,仙鹤草15g,丹皮10g,白茅根20g,旱莲草15g,柴胡10g,牛膝10g。水煎服。连服半月后症状明显好转,血尿止,舌瘀点变小变少、色变浅,紫斑明显减轻,苔薄白,脉数。

考虑患儿仍有腰酸耳鸣等症,治疗原则以补肾活血法为主,处方如下:黄芪30g,当归20g,红花10g,枸杞子20g,白茅根15g,女贞子15g,旱莲草15g,党参10g,茯苓20g,丹参30g,赤芍15g,生地20g,甘草10g。水煎服。以此方为基础加减连服20剂,紫斑消除,尿血止,头晕、耳鸣、腰酸等症消失,二便正常。随访1年未再复发。

本病应归属于中医的何证进行辨证?主要病因病机是什么?

本病中医一般归于血证。凡血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤所形成的疾患,统称为血证。尿血明显者则按血证中的尿血辨证论治。盖血由水谷之精气所化生。《灵枢·决气》说:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”血液生化于脾,藏受于肝,总统于心,输布于肺,化精于肾,脉为血之府,血液生成后,循行于脉中,以充润营养全身。当某种原因导致脉络损伤或血液妄行时,就引起血液溢出脉外形成血证,而尿血是血证中的一种疾病。其病因多与风、湿、热、毒邪有关。病机可以认为患者素有血热内蕴,外感内邪或食物、药物等动风之品,风热相搏或热毒炽盛,灼伤血络,迫血妄行,外溢肌肤,内迫肠胃,甚则及肾,故有腹痛频作、皮肤紫癜,甚则便血、尿血。如寒邪外侵,内滞于血络,亦可发为紫癜,气不摄血或虚火灼络均可出现尿血。

该患儿面色?白,又以尿血为主,为何不以补血止血为主,而着重活血化瘀治疗?

此乃舍证从舌脉治疗。本病以尿血为主,治疗仍以活血而不宜以止血为主。《先醒斋医学广笔记》提出活血三法,第一即“宜行血不宜止血”,“行血则血循经络,不止自止,止之则血凝,血凝则发热恶食,病日痼矣”。唐容川《血证论》提出通治血证之大纲有四,其中以消瘀为第二法,认为“以去瘀为治血之要法”。即使由其他原因引起的出血,在治本的同时,也要注意适当配用化瘀之品,以防止血留瘀。因此为紫斑及尿血患者的治疗着重扶正化瘀,或寓止血于化瘀之中,即可收到较好疗效。

尿血的主要病位在肾和膀胱,为何其他脏的病变也可引起尿血?

清·李用粹《证治汇补·溺血》认为尿血的病位虽在肾与膀胱,但其他脏器的病变也可引起尿血,“或肺气有伤,妄行之血随气化而下降胞中,或脾经湿热内陷之邪,乘所胜而下传水府。或肝伤血枯,或肾虚火动,或思虑劳心,或劳力伤脾,或小肠结热,或心胞伏暑,俱使热乘下焦,血随火溢”。因而他概括道,“是溺血未有不本于热者,但有各脏虚实之不同耳”。唐容川《血证论·尿血》中提出对部分尿血病人需要从肺论治的新观点。唐氏以导赤散加味治“心经遗热”之尿血,以龙胆泻肝汤加味治“肝经遗热”之尿血,若“尿血治心与肝而不愈者,当兼治其肺。肺为水上之源,金清则水清,水宁则血宁,盖此证原是水病累血,故治水即是治血”。热蓄肾与膀胱是尿血的主要发病机理,而心、小肠、肝脏腑之火热,亦能下迫肾与膀胱,损伤脉络,血溢水道而形成尿血。

尿血病因多种,转化不一,治疗各异,其辨证要点是什么?

中医辨证根据四诊八纲,通过病因病机分析,首先正确诊断,以便确立治疗原则。而引起尿血的病因应辨明内因与外因,即外感和内伤之分。外感尿血,属于实证;内伤尿血则多属虚证。由外感所致者,以邪热为主,初起多见恶寒发热等表证,发病较急。内伤所致者,一般为久病或体弱,气血亏虚或脾肾虚衰的全身症状,其后表现尿血,起病较缓慢。其次辨血色,出血量少者,尿色微红;出血量多者,尿色较深;尿中亦有挟血丝、血块者属瘀血内停;热盛迫血时一般尿血鲜红;气血亏虚,气不摄血者尿血淡红。再者结合其他伴发症状、舌苔、脉象等合参诊断易明。

尿血与血淋都有小便出血,尿色赤红,二者如何鉴别?

尿血与血淋都是尿中带血,其鉴别要点有三。首先血淋是热伤阴络,渗入膀胱,多为实证,与心和小肠的病变有关,心主血而合小肠,心火炽盛,移于小肠,热迫膀胱,血热伤络,故血与溲俱下,血淋乃作。而尿血多为虚证,且与心、肝、小肠、肺等脏腑有关,虚火下迫肾与膀胱,损伤脉络而尿血。其二血淋症状除尿血外,尚有溲频短急,灼热痛等症状。尿血则无尿痛症状。《丹溪心法·淋》说:“痛者为血淋,不痛者为尿血。”其三治法上血淋当以清热通淋、凉血止血。尿血虽依据外感、内伤、虚实不同而论治,因虚证较多,故益气养阴止血的同时应重视活血化瘀的应用。

本例属阳虚火旺之尿血,与痨伤气阴之尿血及脾肾不固之尿血主要区别是什么?

本例阴虚火旺之尿血已如前述。痨伤气阴之尿血多为痨病初起,病变多以肺为主,但日久常易传变,累及他脏。痨伤于肾,损伤精血,耗散气阴。肾阴亏虚,阴虚火旺,迫血妄行而有尿血。其症状除尿血外,尚有腰酸膝软,或有潮热,手足心热,盗汗,乏力,面色潮红或萎黄等阴虚症状。而脾肾不固之尿血多由思虑过度伤及心脾,或肾阳亏虚,火不化土,致中气虚弱,脾虚统摄无权,血无所主,因而尿血。此外尚有面色苍白,精神不振,体倦食少,头晕目眩,心悸腰酸等症状。

尿中带血的疾病中较常见者还有石淋,与尿血如何鉴别?

石淋经常尿中带血,但与尿血有明显区别。石淋系由湿热下注,化火灼阴,煎熬尿液,结为砂石,淤积水道,石伤脉络而有尿中夹砂石,小便滞涩不畅,尿中带血,甚者腰痛如绞,牵引少腹等症状可与尿血相鉴别。治疗涤除砂石、通淋利尿。因此从病因、病机、症状等方面特点,仔细询问病史,四诊合参鉴别不难。

另外尿血久病不愈多由实证向虚证转化。一般外感所致的尿血,初起多属实证,尿血色淡,病情较轻,大多容易治愈。如失治或误治则病情加重,则向虚证转化。尿血色深,伴随症状重者预后严重。因此尿血病因多种,病机复杂,变化多端,治疗时应按具体病例辨证分析,确立方药。就单一病例而言亦应根据病变进展情况及时辨证施治,不可固守单一,殆误病人。如本例病人治疗中亦因先后病情不同,立法处方各异。故需密切注意病情变化,及时准确治疗,方能收到满意疗效。

本文摘自《名师垂教》。作者/姚光华、苏瑞君、苏燕、周志颖。转载请注明出处。

注:文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习,不能作为处方,请勿盲目试用,本平台不承担由此产生的任何责任!

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