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眼睛反复发炎,滴眼药水也没用,竟然是这些 [复制链接]

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*仅供医学专业人士阅读参考

出现这些眼部症状要注意啦!

有一类特殊的患者,常常因为眼睛反复发炎到眼科就诊,滴用眼药水后缓解不明显。这时我们需要看患者的全身情况,是否合并关节炎、口腔溃疡、口干、外阴溃疡、雷诺现象等,若有则建议患者到风湿免疫科就诊。风湿病是一类疾病的统称,包括一百多种疾病,往往累及多部位的组织、器官、系统,而眼睛是常见的风湿病受累器官。那么有哪些眼部症状和风湿疾病有关呢?图1眼球的解剖图

一、巩膜炎

巩膜炎是指巩膜的慢性炎症。约25%-50%的巩膜炎患者有相关的系统性疾病,最常见的是类风湿关节炎(10%-18.6%),也可见于肉芽肿性多血管炎(3.8%-8.1%)、复发性多软骨炎(1.6%-6.4%)和炎症性肠炎患者(2.1%-4.1%)。巩膜炎不仅可导致视力丧失,还与类风湿关节炎患者的死亡率增加有关。巩膜炎可累及前巩膜、后巩膜或两者兼累,并可表现为弥漫性、结节性或坏死性。非坏死性巩膜炎很少会导致视力丧失,除非伴有葡萄膜炎或角膜炎。坏死性巩膜炎则会导致巩膜迅速变薄和暴露下层葡萄膜,并与全身性疾病控制不良有关。这是由于严重的血管炎和巩膜外血管床闭合,导致可见区域的巩膜无灌注、梗死和坏死(图2)。巩膜炎患者表现为严重疼痛,累及眼睛和眼眶,辐射到耳朵、头皮和颌面部。前巩膜炎患者常伴有眼球发红和压痛。坏死性巩膜炎患者可出现极端的巩膜压痛。图2坏死性巩膜炎伴下层葡萄膜暴露及相关巩膜坏死区域

二、外周溃疡性角膜炎

外周溃疡性角膜炎是指角膜的炎症和溃疡,其特征是靠近角膜缘的角膜间质层变薄,通常呈单侧,呈新月形。炎症和进行性角膜上皮缺损变薄,可导致角膜穿孔。外周溃疡性角膜炎的发生最常与类风湿关节炎有关(1.4%-2.5%),在结节性多动脉炎和肉芽肿性多血管炎中也有报道,另外还可见于副肿瘤天疱疮。生物制剂治疗类风湿关节炎已经降低了角膜并发症的发生率。外周溃疡性角膜炎患者常表现为眼部红肿、疼痛、流泪、畏光、视力下降等症状。随着疾病的进展,呈新月形的角膜溃疡发生,并伴有角膜上皮缺损(图3),周围结膜和巩膜的炎症也很明显。图3新月形角膜溃疡伴新生血管形成

三、葡萄膜炎

葡萄膜炎是葡萄膜的炎症,位于外巩膜和内视网膜之间。它是风湿病最常见的眼部表现,葡萄膜炎根据炎症的解剖结构(图1)分为前、中、后、全葡萄膜炎。前葡萄膜炎定义为虹膜和/或睫毛体的炎症。当玻璃体中出现炎症细胞时,诊断为中度葡萄膜炎。如果视网膜和/或脉络膜发炎,则为后葡萄膜炎。如果前葡萄膜、玻璃体、视网膜或脉络膜存在炎症,则诊断为全葡萄膜炎。根据疾病进程,也分为急性、复发或慢性。急性前葡萄膜炎是风湿病患者葡萄膜炎的常见形式。主要指虹膜或前睫状体炎症的突然发作,持续时间少于3个月。强直性脊柱炎是引起急性前葡萄膜炎最常见的风湿病,发生在20%-30%的患者中。此外,还可见于反应性关节炎、炎症性肠病和银屑病关节炎。患者年龄一般在30-40岁之间,大多数人HLA-B27呈阳性,常表现为眼痛、急性畏光发作、流泪、视力模糊(图4)。症状倾向于单侧和复发性。患者常并发白内障形成(7%-28%)、黄斑水肿(高达11%)、继发性青光眼和慢性葡萄膜炎而出现视力丧失。此外,约50%的白塞综合征患者合并葡萄膜炎,主要以后葡萄膜炎和全葡萄膜炎为主,双眼均可累及,临床表现为视物模糊、视力减退、失明、眼球充血、眼球痛、畏光流泪、异物感、飞蚊症和头痛等,致盲率可达25%。单独视盘水肿常常提示脑静脉血栓,由白塞综合征所致的颅内血管病变可导致视野缺损。白塞综合征对眼睛的波及广泛而全面,故应及早诊治、减少致残。图4急性前葡萄膜炎

四、视网膜血管炎

视网膜血管炎是视网膜血管的炎症反应,最常见于系统性红斑狼疮或白塞综合征患者。视网膜血管炎的患者通常由轻度视网膜病变,包括棉絮斑点、血管周围硬渗出物、视网膜出血和血管弯曲(图5),到视网膜小动脉完全闭塞和随后的视网膜梗死。多数视网膜血管炎患者发展为增殖性视网膜病变,常进展为玻璃体出血和视网膜脱离。10%的系统性红斑狼疮患者和高达74%的眼白塞综合征患者均有轻度视网膜病变。而永久性的视力丧失在进展为晚期视网膜血管炎的患者中很常见。视网膜血管炎通常表现为无痛性视力下降。患者可能出现缺血引起的盲点或玻璃体炎引起的飞蚊,黄斑受累的患者可能发展为畸形。视网膜血管炎也有可能是无症状的。因此,对于所有无痛性视力下降的患者应当完善视网膜检查。图5视网膜血管炎

五、干燥综合征

干燥综合征是一种针对外分泌腺的进展缓慢、免疫介导的炎症性疾病,引起淋巴细胞浸润,导致口干和眼干。干燥综合征根据有无其他自身免疫性疾病划分为原发性和继发性。约60%的病例是继发性的,类风湿关节炎是干燥综合征最常见的潜在风湿病(10%-33%),其次是系统性红斑狼疮(9.2%),此外在硬皮病和多发性肌炎患者中也有部分报道。患者眼干、没有眼泪,会导致角膜和眼球上的结膜上皮受损,表现为结膜血管的扩张和角膜的不规则外观。患者会表现为眼睛干燥、粗糙或灼烧,严重者可出现内脏累及,如累及肺部可出现肺间质增生渗出进而影响呼吸功能;累及血液系统可出现白细胞、红细胞和血小板减少;累及肾脏出现肾小管酸中毒、电解质紊乱等,还可伴有口干欲饮,反复龋齿,牙齿脱落等。出现上述症状应当及时去风湿免疫科就诊。

六、结膜炎

结膜炎主要表现为眼部不适感、白色泡沫状分泌物、睑结膜轻度充血或充血不明显,在风湿病中可见于瑞特综合征患者,该类患者典型的临床表现为结膜炎、尿道炎、关节炎三联征。因此,当伴有尿道炎、关节炎、皮肤黏膜损害时可至风湿免疫科进一步排查以便及时治疗。

七、缺血性视神经病变

缺血性视神经病变是指因血供不足而引起的视神经损伤,最常见的全身性疾病是巨细胞动脉炎。约22%的巨细胞动脉炎患者会出现视觉症状,其中12%会出现不可逆的视力丧失。患者常表现为厌食症、持续性颞性头痛、头皮压痛等。21%的巨细胞动脉炎患者出现永久性视力丧失,但没有系统性症状。缺血性视神经病变的视觉表现为无痛、突然失明。总之,患者眼睛反复发炎,若常规治疗效果不好,且合并其他系统性症状,则需到风湿免疫科就诊以明确有无上述7种风湿病。参考文献[1]HartC,FerdinandsM,BarnsleyL.Ocular
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